قامت اللجنة العامة لتأمينات الرعاية الصحية، بالاتحاد المصري للتأمين، برئاسة اشرف عبد السلام
كبير الأخصائين الفنيين بالاتحاد المصرى للتأمين بعرض الدراسة الخاصة بأساليب الغش والتدليس في خدمات التأمين الطبيعي اللجنة حيث استعرضت اللجنة أثر الاحتيال على نتائج التأمين الطبي وأن من أهم الأسباب التي تؤثر بشكل سلبي في نتائج محافظ التأمين الطبي هو الاحتيال في الحصول على الخدمة بما في ذلك سوء الاستخدام، لذا فقد تم توضيح ما هو مفهوم الاحتيال وأمثلته وطرق وأساليب محاربته وطرق تحجيم الخسائر الناجمة عنه من خلال النقاط التالية:
• تعريف الاحتيال وإساءة الاستخدام.
• الاحتيال وإساءة استخدام التأمين الطبي.
• الاحتيال وإساءة الاستخدام من قبل موفر الخدمة.
الإجراءات لتجنب عملية الغش
وقد أوصت اللجنة بأهمية اتخاذ الإجراءات التالية لتجنب عملية الغش والاحتيال في التأمين الطبي:
• وضع اجراءات دقيقه لتسليم واستلام مستندات تقديم الخدمة الطبية.
• تقييم الاتصال الإلكتروني ما بين مقدم الخدمة والشركة.
• تأمين الكارت الطبي بوجود علامات خاصه وكذا المستندات.
• وجود فريق متخصص من المراقبين الاخصائيين لمتابعة ومراقبة النشاطات المتعددة لمستخدمي الشبكة الطبية.
• إعداد قائمه بكافة اسماء القائمين بمثل هذه العمليات المخالفة وتوزيعها بشكل دوري على كافة شركات التامين والرعاية الصحية لتجنب التعامل معهم في المستقبل.
• التصدي لحالات الغش والتزوير بكل حسم من قبل شركات التأمين والرعاية الصحية بالتعاون مع الجهات الرقابية.
• توفير نظام الكرتوني جيد حديث للكشف عن التزوير في المطالبات من حيث «الرموز – الحروف – التكاليف – التغطية – التحمل».
• تدريب موظفي المطالبات على أحدث النظم للكشف عن الاحتيال.
على أن يتم عرض هذا الموضوع بشيء من التفصيل في جلسة مستقلة عند عقد الندوة الخاصة بأعمال اللجنة لما له من أهمية كبيرة في الـتأثير على نتائج الشركات في فرع الـتأمين الطبي.
