قامت اللجنة العامة لتأمينات الرعاية الصحية، بالاتحاد المصري للتأمين، برئاسة محمود سامي الأمين العام المساعد للشئون الفنية، ووفقا لتوجيهات المجلس التنفيذي لتأمينات الممتلكات والمسئوليات، بإعداد مقارنة بين عقد إدارة الرعاية الصحية المعد من قبل الهيئة العامة للرقابة المالية وبين العقد المقترح «التعديلات» والذي قامت اللجنة بإعداده وذلك لإيضاح الإضافات التي قامت بها اللجنة.
وقامت اللجنة بتنفيذ قرار المجلس وانتهت دراسة اللجنة إلى أن الغرض من تعديل عقد شركات إدارة الرعاية الصحية «TPA» لإدارة وثائق التأمين الطبي هو:
التطور في السوق المصري حيث أن العقد المعتمد من الهيئة العامة للرقابة المالية منذ 7 سنوات.
تنظيم العلاقة بين شركات التأمين وشركات الإدارة بما ينعكس بالنفع على إرضاء العملاء ومستوى الخدمة المقدمة وتحسين نتائج هذا الفرع التأميني حيث يندرج تحت هذا البند التالي:
- مدى كفاءة شركات الإدارة وضرورة توافر معايير معينة للتعامل معها.
- المدة التي يتم فيها إرسال المطالبات لشركات التأمين.
- مستوي المراجعة الطبية والمالية.
- قوة وثبات مقدمي الخدمة الطبية.
- التزام جميع الأطراف بسداد مستحقات كل طرف في أوقات محددة.
- ضرورة الشفافية والإفصاح عن نسب الخصومات الممنوحة من مقدمي الخدمة الطبية إلى شركات إدارة الرعاية الصحية.
- القدرة على التحكم ومراجعة التعويضات والتدقيق الفعلي وتوفير البيانات بأسرع وقت في إي وقت تطلب فيه هذه البيانات.
- تقديم مخالصة نهائية كل 3 شهور حفاظا على حقوق جميع الأطراف.
- عدم السماح لشركات الإدارة بإدارة نفس العميل مع شركة تأمين أخرى إلا بعد 12 شهر من انتهاء العقد.
وتم عرض هذه النتيجة على المجلس التنفيذي لتأمينات الممتلكات والمسئوليات والمجلس التنفيذي لتأمينات الأشخاص وتكوين الأموال، وانتهى المجلسين إلى الموافقة على المشروع المقترح بشأن دراسة عقد إدارة وثائق التأمين الطبي على أن يتم إرساله للهيئة للاعتماد، وفى ضوء إرسال مشروع العقد للهيئة فقد ورد من الهيئة بعض الملاحظات التي قامت لجنة الرعاية الصحية بدراستها.
