المتحدث باسم التأمين الصحي: المنظومة تقدم خدمة طبية للجميع دون تمييز

محرر الأخبار مع المتحدث باسم التأمين الصحي
محرر الأخبار مع المتحدث باسم التأمين الصحي

دورها يتمثل فى تحقيق الاستدامة المالية لنظام التأمين الصحى الشامل، التى تعد أساس استمرار منظومة الرعاية الصحية، فتلتزم الدولة بدورها فى دعم المنظومة وتجهيز المستشفيات ودفع اشتراكات غير القادرين، مقابل التزام المواطنين بدفع الاشتراكات المسؤول عن تحصيلها هذه الهيئة.

 يرى د. د. إيهاب أبو المجد عضو مجلس إدارة الهيئة العامة للتأمين الصحى والمتحدث الرسمى باسم الهيئة، خلال حواره مع «الأخبار» أن الاستدامة المالية أبرز التحديات التى تقابل المنظومة وبدونها سيفشل النظام الجديد.

 ويوضح أن من حق المريض اختيار جهة العلاج، سواء مستشفيات عامة أو خاصة أو أهلية، والجميع متساوون فى الحصول على الخدمة الصحية دون تفرقة، وقائمة الأسعار تساوى بين المستشفيات الخاصة والعامة والاثنان يتنافسان لتقديم جودة عالية من الخدمة الطبية.

 ويشير إلى أن هناك متابعة شهرية للموقف المالى للمنظومة، وتكلفة نظام التأمين الصحى الشامل تبلغ 250 مليار جنيه، وأن التطبيق الكامل للمنظومة سيقضى على التضارب فى أسعار كشف الأطباء، وأن تطبيق الميكنة بشكل كامل والقوى البشرية أبرز التحديات التى تواجه التأمين الجديد.

 

التأمين الشامل ينهى تضارب أسعار كشف الأطباء..والمريض يختار جهة العلاج

 

تعد الهيئة العامة للتأمين الصحى الشامل إحدى الهيئات الثلاث المسئولة عن منظومة التأمين الصحى الجديدة..ما دورها؟

حدد القانون 2 لسنة 2018 الخاص بالتأمين الصحى الشامل، دور الهيئة فى جمع اشتراكات المواطنين المؤمن عليهم، وشراء الخدمات الطبية من مقدمى الخدمات الصحية لتوفيرها للمشتركين فى المنظومة، وطبقًا للقانون فهى هيئة لا تقدم الخدمة الطبية بأى شكل من الأشكال لكن تتعاقد مع مقدمى الخدمة من مستشفيات ومعامل تحاليل ومراكز أشعة وعيادات لتقديم الخدمة إلى المواطنين المنتفعين المشتركين فى المنظومة.

 

وهل بدأت الهيئة فى التعاقد مع المستشفيات ومقدمى الخدمات الصحية؟

انتهينا من عملية إعداد واعتماد العقود التى من المقرر أن تبرمها الهيئة مع مختلف مقدمى الخدمة الصحية سواء العلاجية أو التشخيصية، وفى انتظار أن ينتهى بعض مقدمى الخدمات الذين تقدموا للتسجيل والاعتماد من بعض الأوراق والمستندات المطلوبة طبقا للمواصفات التى حددتها هيئة الاعتماد والرقابة الصحية، وعقب تسجيلهم فى هيئة الاعتماد يسمح لهم بالتعاقد مع الهيئة العامة للتأمين الشامل، ونحن جاهزون لهذه التعاقدات مع انتهاء هيئة الاعتماد من تسجيل واعتماد هذه الجهات.

ولكن نحن حاليًا فى طور الانتهاء من التعاقد مع هيئة الرعاية الصحية التى تمثل مقدمى الخدمات الصحية من المستشفيات الحكومية والتابعة لمنظومة التأمين القديم، أما المستشفيات الجامعية ومستشفيات القوات المسلحة والمستشفيات الخاصة ما زالوا فى طور التسجيل والاعتماد من هيئة الاعتماد والرقابة الصحية.

 

أسعار التعاقدات

وما الأسعار التى استقرت عليها الهيئة للتعاقد مع مقدمى الخدمات الصحية..وهل متساوية بين القطاعين العام والخاص؟

 

أولا المريض لا يدفع أى تكلفة نهائيًا، فالمريض لا يهمه الأسعار إنما يهم طرفى التعاقد سواء الهيئة أو مقدمى الخدمات الصحية، ولدينا طبقا للقانون لجنة دائمة للتسعير تجتمع بدورية منتظمة للنظر فى تسعير الخدمات الصحية سواء الخدمة المقدمة فى المستشفيات من علميات جراحية والأدوية والأشعة والأجهزة التعويضية، ومختلف المستلزمات الجراحية والتحاليل ووضعت اللجنة قائمة أسعار للخدمات موحدة على جميع مقدمى الخدمات الصحية، وسعر التعاقد مع أى مستشفى واحد سواء حكوميا أو خاصا، وللمواطن الحق فى اختيار جهة العلاج التى يريديها ولا يدفع أى تكلفة مادية سوى مساهمات بسيطة، ما عدا الخدمة الفندقية التى لو طلبها مثل اختيار الإقامة فى جناح بدلًا من غرفة، فيدفع فرق الدرجة فقط، وغير ذلك فإن جميع الخدمات واحدة والاسعار واحدة والحقوق لجميع المنتفعين واحدة وكل الخدمات مغطاة بالكامل.

 

وما الذى اعتمدت عليه لجنة التسعير فى تسعير الخدمات بحيث تحقق التوازن بين أسعار المستشفيات الخاصة المبالغ فيها والمستشفيات الحكومية؟

 

اللجنة الدائمة للتسعير تضم فى عضويتها 25% من القطاع الخاص، أى 4 أعضاء، ويوجد بها خبراء فى تسعير الخدمات الصحية، لضمان أن يرضى التسعير القطاع الخاص، وممثل للمستشفيات الجامعية وخبرات من البنك الدولى ومنظمة الصحة العالمية مع أساتذة الجامعات وممثلين عن التأمين الصحى الحالى والمجالس الطبية المتخصصة المسئولة عن العلاج على نفقة الدولة، وتكون اللجنة المسئولة عن حساب تكاليف علاج الحالات المرضية المختلفة مع مراعاة أسعار الأدوية الاجبارية والاعتداد بقوائم الأسعار فى مستشفيات القطاع الخاص والمستشفيات الجامعية، وبعد دراسة أسعار كل خدمة مقدمة وتكاليفها ووضع نسب ربح مناسبة وافق عليها كل الحاضرين وعليها تم تسعير الخدمات واعتمادها من مجلس الإدارة.

وهل هناك توافق على ذلك خاصة من القطاع الخاص؟

 

الحقيقة هناك تعاون من جميع الجهات وخاصة القطاع الخاص وحسبته اختلفت لأن فى السابق كان يأتى له على سبيل المثال 10 مرضى من شركة تأمين خاصة، وحاليا التأمين الصحى الشامل لكل المواطنين، وعددهم 100 مليون مواطن يمكن علاجهم عنده، وبالتالى فحساب القطاع الخاص على حجم التعامل الذى تضاعف مئات المرات، وبالتالى يخفض الاسعار لتكون تنافسية.

وما الضامن لاستمرار جودة الخدمات المقدمة للمريض؟

 

هيئة الاعتماد والرقابة مسئولة عن الرقابة على تقديم الخدمات الصحية والتفتيش عليها، ولهم حق الضبطية القضائية، وهى من تضمن جودة الخدمات المقدمة.

 

تكدس فى المستشفيات

 

هل من الممكن أن يحدث ذلك حالة من التكدس على مستشفيات بعينها سمعتها جيدة دون غيرها؟

 

أهم ما قدمته منظومة التأمين الصحى الجديد، هو فصل تقديم الخدمة الطبية عن تمويل الخدمة، والرقابة عليها، فما يهمنى كجهة تمويل، أن يحدث تنافس بين كل مقدمى الخدمات سواء خاصا او عاما أو جامعيا، المهم أن يتنافسوا فى جودة الخدمة المقدمة لصالح المواطن المصرى ومن يقدم خدمة أفضل يذهب إليه المواطن للعلاج، واصبح جميع مقدمى الخدمة يتنافسون لجودة الخدمة، والمواطن له حق اختيار الجهة التى يعالج فيها وبالتالى فلو أن مستشفى أو عيادة تسىء تقديم الخدمة للمريض، وتلقينا شكاوى بذلك فلنا صلاحية إيقاف التعامل مع مقدم الخدمة لوجود بدائل كثيرة غيره، وفسخ التعاقد معه ووقف مستحقاته المالية والأهم من ذلك أن المواطن هو من يختار جهة العلاج، فلو اساء إليه مقدم الخدمة لن يذهب إليه مرة ثانية ويختار جهة علاجية أخرى، لتلقى الخدمة، وذلك يضمن جودة الخدمة المقدمة والتنافسية التى نبحث عنها كهيئة ويضمن خدمة ذات مستوى عال تحققها التنافسية بين مقدمى الخدمة.. وذلك على عكس نظام التأمين القديم كانت هيئة التأمين الصحى هى من تقدم الخدمة وتدفع ثمنها وتراقب عليها فلايوجد أى تنافسية أو رقابة.

وما آلية التعاقد مع العيادات الخاصة بالأطباء.. وكيفية تحديد تكلفتهم؟

 

حددنا ذلك بالفعل ونتعاقد مع الأطباء حسب درجاتهم بداية من الأخصائى ثم الاستشارى ثم أستاذ الجامعة، والتعاقد معهم مباشر لتقديم الخدمة الطبية، بعد تحويل المريض من طبيب الأسرة، والمريض يختار الذهاب للعيادة او المستشفى، وفتحنا الباب لكل العيادات للتعاقد بشرط أن ينطبق عليها كل الشروط التى وضعتها هيئة الاعتماد والرقابة الصحية، وتختلف أسعار التعاقد حسب الدرجة العلمية فالأخصائى يختلف سعر تعاقده عن الاستشارى عن استاذ الجامعة، لكن لا تفرقة فى الأسعار بين الأطباء حال تساوى درجاتهم العلمية، ومسألة التضارب المبالغ فيه فى أسعار كشف الأطباء سيختفى مع الوقت مع شمولية النظام وتطبيقه فى كل المحافظات.

وهل ذلك سيجذب كبار الأطباء للانضمام للمنظومة؟

 

بالطبع وهذا يحدث فى العالم ،فالمواطن الذى يأتى ليدفع اموالا مباشرة للطبيب، غير موجود حاليا فى العالم، والتعامل فى تقديم الرعاية الصحية يكون إما بالتغطية بمنظومة تأمين صحى تابعة للدولة، وإما تأمين صحى خاص، أما الوضع الحالى فى مصر سيختفي، فلابد أن يكون المواطن مغطى صحيًا بجهة لأن تكلفة العلاج مرتفعة جدا تثقل كاهل أى اسرة، مهما كان دخلها مرتفعا.

أما الطبيب الذى يجلس فى عيادته ويعتقد أن اسمه سيجلب له المرضى، فلن يأتيه أحد لأن المواطن سيذهب إلى المكان الذى يغطيه التأمين الصحى له، لأن كل الأطباء سيكونون على مستوى علمى كبير جدا، وهو ما تراعيه الهيئة فى تعاقداتها، والتعاقد مع الهيئة يكون كوسام للطبيب، وكل مقدمى الخدمات الصحية سيتم قبولهم بعد التسجيل وانطباق شروط هيئة الاعتماد والرقابة عليه.

أطباء الأسرة

وماذا عن الأطباء العاملين فى المنظومة مثل أطباء الأسرة المعينين فى وحدات الرعاية الأساسية؟

 

مرتباتهم تبدأ من 16 ألف جنيه إلى 40 ألف جنيه حسب الدرجة العلمية وعدد المواطنين المربوطين بوحداتهم الصحية، ورفعنا أجورهم بشكل كبير، وفيه إقبال منهم للتعاقد لكن لا تنطبق الشروط المطلوبة مثل الحصول على زمالة وعدد سنوات خبرة معينة على الكل، ونقوم بدورات تدريبية للأطباء والصيادلة للدخول فى المنظومة، ونحن فخورون برفع أجر الأطباء الذى تسبب فى إقبال الأطباء للتعاقد.

ما قيمة الاشتراكات التى يدفعها المواطن وهل تحقق الاستدامة المالية للمنظومة؟

 

أولًا تم تحديد الاشتراكات المالية ونسبها لضمان الاستدامة المالية للمنظومة، وهى احدى أهم ركائز التأمين الصحى لضمان الاستدامة المالية لأنها لو لم تتحقق ستفشل المنظومة، واعتمدنا على دراسات اكتوارية وحسبنا مصادر تمويل المنظومة.

والاشتراكات بحسب القانون فإن الموظف فى القطاعين العام أو الخاص يدفع 1% من إجمالى دخله يخصم من راتبه، وصاحب العمل يدفع 4% عنه، و3% عن زوجته غير العاملة، التى لا تعمل، وعن كل ابن 1%، بحد أقصى 7%، وهذه النسبة متوازنة جدًا لو قارنتها بعدم دفع أى تكاليف فى الرعاية الصحية، وعلى المواطن أن يلتزم بدفع اشتراكه ليحصل على الخدمة الطبية مجانية بالكارت الصحى الخاص به، بداية من الكشف والعلاج إلى السفر إلى الخارج للعلاج مقابل اشتراكات معقولة يدفعها من دخله الثابت.

وبالنسبة لأصحاب المعاشات يدفعون 2% من قيمة معاشهم ويتم خصمه من المعاش، أما أصحاب المهن الحرة والباعة وهم الاقتصاد غير المسجل يدفع المواطن 5% من اقراره الضريبى أو الأجر الشامل الخاص به، وقدمنا تسهيلات لهم للدفع ربع سنوى أو نصف سنوى أو سنوى بدلا من الدفع شهريًا.

وما الضمان لكى يقبل الاقتصاد غير الرسمى بالانضمام للمنظومة الصحية؟

 

نعتمد على أنهم سيأتون للمشاركة فى النظام الجديد لأنهم لن يجدوا نظاما يشملهم بالرعاية الصحية، وبعد تطبيق التأمين الجديد يتم إلغاء كل أشكال الرعاية سواء نفقة الدولة أو التأمين القديم، وفى حال عدم المشاركة يدفع ثمن الخدمة الصحية كاملة، وبالتالى سيعمل على المشاركة ودفع الاشتراك الشهرى وإلا سيدفع الأضعاف للحصول على الخدمة العلاجية على نفقته الخاصة.

 

تحصيل الاشتراكات

 

وكيف يتم تحصيل الاشتراكات من المواطنين؟

 

موظفو الحكومة والقطاع الخاص يتم تحصيل الاشتراكات عنهم وأسرهم بخصمها من رواتبهم من قبل هيئة التأمينات الاجتماعية التى تسدد لهيئة التأمين الصحى الشامل شهريا، وكذلك أصحاب المعاشات تخصم من معاشهم من قبل التأمينات، وهؤلاء يمثلون وأسرهم تقريبًا 70% ممن يستوجب عليهم دفع الاشتراك، بخلاف غير القادرين ومحدودى الدخل الذين تدفع عنهم الدولة اشتراكتهم ويمثلون 35% من المواطنين ويحصلون على الخدمة الطبية كاملة دون دفع اشتراكات أو مساهمات لجميع الأمراض بما فيها الاورام والأمراض المزمنة.

ويتبقى الجزء الخاص بالاقتصاد غير الرسمى والمصريين فى الخارج الذين لهم حرية الاشتراك فى المنظومة ويوجد منافذ فى كل فروع التأمين الصحى والفروع الخاصة بالهيئة لتسديد الاشتراك وعمل الملف الطبى وتقديم الملف الضريبي، ويسددون اشتراكاتهم بالفيزا أو كروت الائتمان وخدمات الدفع مثل فورى والجهات الحكومية التى اعتمدتها الدولة كنقاط دفع حكومي.

أما مصدر التمويل الثالث يتمثل فى الرسوم التى تفرض على بعض الخدمات سواء على الرخص أو البوابات أو السجائر والتبغ أو الصناعات الضارة مثل الاسمنت والاسمدة أو تراخيص المستشفيات والعيادات وتمثل 40% من تمويل المنظومة.

 

هناك تخوف من الاستدامة المالية للمنظومة كيف تتعامل الهيئة مع ذلك؟

 

نحن كهيئة حريصون على المتابعة الشهرية للموقف المالى للمنظومة، ونحن فى الحدود الآمنة جدا وسعداء ان الدراسة الاكتوارية قامت على أسس علمية قوية وتتضح أكثر مع التطبيق فى المحافظات، وتسديد اشتراكات أكثر، وأهم عوامل نجاح التأمين الصحى فى العالم، هى الاستدامة المالية، ولذلك الرئيس عبدالفتاح السيسى أكد فى كلمته خلال إطلاق المنظومة الجديدة أن التأمين عقد بين طرفين الدولة ملتزمة بما عليها لتقدم خدمة طبية مرتفعة الجودة، مقابل الالتزام بدفع الاشتراك وعدم التحايل للحصول على خدمات غير مستحقة.

 

التكلفة المالية

وما التكلفة المالية المتوقعة لنظام التأمين الشامل الجديد؟

 

بحسب الدراسات الاكتوارية التى أكدت أنه عند اكتمال المنظومة وتطبيقها فى كل المحافظات

 

وما التكلفة المالية المتوقعة لنظام التأمين الشامل الجديد؟

 

بحسب الدراسات الاكتوارية التى أكدت أنه عند اكتمال المنظومة وتطبيقها فى كل المحافظات لتشمل 100 مليون مواطن، لن تقل تكلفتها عن 200 :250 مليار جنيه هى تكلفة علاج المصريين، وذلك خلال 10 سنوات، وبدأنا المرحلة الأولى من التطبيق التى تضم 6 محافظات بورسعيد والاسماعيلية والسويس وجنوب سيناء والأقصر وأسوان، والقانون يقسم التطبيق على 6 مراحل آخر مرحلة هى محافظات القاهرة الكبرى وهى القاهرة والجيزة والقليوبية.

وما التحديات التى تواجه المنظومة الجديدة؟

 

من اهم التحديات هى الميكنة الكاملة لمنظومة التأمين، وهى بدأت بالفعل فى بورسعيد، لتشمل كل بيانات المواطنين والاحالة إلى المستشفيات والمحاسبة وارسال الطلبات لمقدمى الخدمة وسداد الفواتير بالمنظومة الإلكترونية أيضًا، ونقوم على تحليل الاداء من خلالها ايضًا.

وثانى التحديات القوى البشرية من أطباء وتمريض وموظفين مختصين فى التأمين الصحى والعدد قليل وعن طريق التدريب وبرامج رفع كفاءة العاملين فى المنظومة نعمل على زيادة هذا العدد وتأهيليهم للعمل فى منظومة التأمين الصحى الشامل.

والتحدى الثالث هو توعية المواطنين بأهمية شمولية النظام الجديد ووجوده فى مصر واهمية مشاركتهم فى المنظومة واستدامتها له ولأحفاده والحفاظ عليها لمستقبل مصر، والدور الاعلامى مهم لتوعية المواطنين لتعريفهم بالمنظومة.

وما وضع الشركات التى لها تأمين خاص بها؟

 

حدد القانون فى المادة العاشرة دور الجهات التى تتعامل مع نظم تأمين خاص أو لديها نظم رعاية خاصة بها، ولديهم مستشفيات خاصة بهم، تلتزم الهيئة العامة للتأمين الصحى الشامل بشراء هذه الخدمة الصحية منهم، والهيئة تسدد عنهم الفواتير الخاصة بالرعاية الصحية بمتوسط اسعار تعاقدات الهيئة مقابل دفع الاشتراكات لها، ورسالة التأمين الصحى الشامل عدم إغلاق قطاع التأمين الصحى الخاص.

وما وضع التعاقد مع الصيدليات وخاصة السلاسل؟

الهيئة ليس لديها مشكلة فى التعاقد مع أحد سواء صيدليات أو سلاسل، طالما طبقت الشروط وملتزمة بالعقد والتسعير ولديها نظم الكترونية للتعاقد ولصرف الدواء بالكارت الصحي.

 

 
 
 

 

ترشيحاتنا